Tra i lavori pubblicati recentemente su Medicina del Lavoro, uno in particolare ha attirato la mia attenzione: “Multiple Fatal Accidents at Work in Italy: How They Occur and Causal Factors for Identifying Specific Prevention Measures”, firmato da Campo, Guglielmi e Manni dell’INAIL.
Lo studio affronta un tema relativamente poco discusso nella letteratura scientifica: gli infortuni mortali multipli, cioè quegli eventi nei quali un singolo incidente provoca contemporaneamente la morte di più lavoratori.
Quando si parla di sicurezza sul lavoro l’attenzione tende a concentrarsi sul singolo infortunio. Gli eventi multipli meritano però una riflessione a parte, perché spesso rappresentano il fallimento simultaneo di più livelli di prevenzione.
Perché questo studio è interessante
Gli autori hanno analizzato sia i dati statistici INAIL sia 181 eventi presenti nel sistema nazionale di sorveglianza Infor.MO. L’obiettivo era capire se gli infortuni multipli presentino caratteristiche differenti rispetto agli altri infortuni mortali.
La risposta, leggendo i risultati, sembra essere sì.
Gli eventi multipli non appaiono semplicemente come una versione più grave di un infortunio ordinario. Mostrano piuttosto caratteristiche specifiche, nelle quali il peso dei fattori organizzativi diventa predominante.
Il dato che colpisce maggiormente
Il risultato che mi ha colpito di più riguarda il ruolo degli incidenti stradali: nel 2022, dei 46 decessi registrati in eventi multipli, ben 44 erano legati ad incidenti stradali.
Questo dato ricorda quanto il rischio stradale continui ad essere sottovalutato all’interno dei sistemi di prevenzione aziendale.
Molte aziende gestiscono in maniera rigorosa i rischi presenti all’interno dello stabilimento, ma dedicano meno attenzione agli spostamenti lavorativi e agli incidenti in itinere, che continuano invece a rappresentare una quota rilevante della mortalità occupazionale.
Cosa significa davvero questo risultato
Un altro elemento molto interessante emerge dal confronto tra eventi multipli e altri infortuni mortali.
Negli eventi multipli il comportamento dell’infortunato pesa molto meno rispetto agli altri casi.
Aumenta invece il ruolo di:
- ambiente di lavoro;
- attività di altri lavoratori;
- gestione delle emergenze;
- DPI;
- organizzazione del lavoro.
In altre parole, quando muoiono contemporaneamente più persone, il problema raramente è riconducibile all’errore del singolo.
Più spesso si osserva il collasso di un intero sistema di gestione del rischio.
Questo aspetto è particolarmente evidente negli spazi confinati.
Le cronache italiane sono purtroppo ricche di episodi nei quali un lavoratore perde conoscenza all’interno di una cisterna o di una vasca e i colleghi, nel tentativo di soccorrerlo, entrano senza adeguate protezioni diventando a loro volta vittime.
Si crea così il classico effetto domino che trasforma un singolo incidente in una tragedia collettiva.
Aspetti metodologici da considerare
Lo studio utilizza una delle banche dati più interessanti oggi disponibili in Italia per l’analisi degli infortuni gravi e mortali. Infor.MO rappresenta uno strumento estremamente utile perché consente di superare la semplice statistica descrittiva e di entrare nella dinamica degli eventi.
Va comunque ricordato che si tratta di uno studio osservazionale: non possiamo quindi affermare che un determinato fattore sia direttamente responsabile dell’evento. Possiamo però osservare quali criticità ricorrono con maggiore frequenza, ed è proprio questa ricorrenza a rendere alcuni risultati particolarmente significativi.
Implicazioni pratiche per il medico competente
Dal punto di vista della medicina del lavoro, il messaggio principale dello studio è che la sorveglianza sanitaria da sola non può prevenire eventi di questo tipo.
Gli infortuni multipli sono strettamente legati a problemi organizzativi: per questo motivo il contributo del medico competente dovrebbe concentrarsi soprattutto sulla partecipazione alla valutazione dei rischi e all’analisi dei processi.
Penso ad esempio a:
- accessi in spazi confinati;
- attività in appalto;
- manutenzioni straordinarie;
- gestione delle emergenze;
- lavori interferenziali.
Sono tutti contesti nei quali la probabilità di coinvolgere contemporaneamente più lavoratori aumenta sensibilmente.
Un altro aspetto interessante riguarda i near miss. Gli autori richiamano esplicitamente la necessità di monitorare gli eventi mancati. È un punto spesso trascurato nelle aziende più piccole, dove la segnalazione spontanea delle anomalie è ancora poco sviluppata, eppure molti eventi mortali sono preceduti da episodi analoghi che non avevano prodotto conseguenze solo per una combinazione favorevole di circostanze.
Una riflessione personale
Leggendo questo lavoro ho avuto l’impressione che il vero tema non siano gli infortuni multipli in sé. Mi spiego: è possibile che gli eventi “multipli” rappresentano la manifestazione più evidente di problemi organizzativi già presenti da tempo.
Quando emerge una tragedia con più vittime, spesso scopriamo che le carenze erano note: procedure non applicate, formazione solo formale, manutenzione insufficiente, supervisione carente. In questo senso gli infortuni multipli non sono eventi eccezionali: sono eventi certamente rari ma, forse, prevedibili entro certi limiti.
Conclusioni
Questo studio conferma che gli infortuni mortali multipli presentano caratteristiche differenti rispetto agli altri eventi mortali. Più che dall’errore individuale, sembrano essere determinati da criticità organizzative, gestionali e procedurali.
Formazione insufficiente, gestione inadeguata degli spazi confinati, manutenzione carente, assenza di controlli efficaci e scarsa capacità di apprendere dai near miss emergono come elementi ricorrenti.
Per chi opera nella prevenzione il messaggio è chiaro: il livello di sicurezza di un’organizzazione non si misura soltanto dall’assenza di infortuni, ma anche dalla capacità di individuare e correggere i segnali deboli prima che si trasformino in eventi irreversibili.
La domanda che mi rimane dopo questa lettura è semplice: nelle nostre aziende siamo davvero in grado di intercettare i near miss e le criticità organizzative prima che diventino la premessa di una tragedia?
